EKG14 - Zhrnutie

na zhodnotenie EKG potrebujeme stanoviť:

1)Rytmus

2)Frekvenciu

3)Elektrickú os srdca

4)Prechodovú zónu

5)Prevodové doby: PQ, QRS a QT

6)Tvar P vlny

7)Tvar QRS

8)Tvar ST-T úseku

v prípade že chcete vedieť aj trochu teórie za EKG:

9) elekrická aktivita buniek

10) Prevodový systém srdca

11) Vedenie vzruchu

12) Depolarizácia myokardu

13) EKG zvody

14) Vznik EKG záznamu

alebo pokiaľ nie sme internisti tak pouzijeme nasledujúcu jednoduchú schému:

EKG13 - tvar segmentu ST a T vlny

oblasť ST-T odráža repolarizáciu myokardu.

ST je izoelektrický, normálna výchylka T vlny je taká, ktorá ide rovnakým smerom ako najväčší kmit QRS komplexu.

ST elevácia:
- vždy treba o ST elevácii uvažovať v kontexte klinických príznakov. Obyčajne sa za významnú ST eleváciu považuje elevácia vyššia ako 2mm, ale keď má pacient silné a typické stenokardie netreba na tom striktne trvať.


Príčiny ST elevácie (v poradí v ktorom ich treba vylučovať)
- akútny IM (zvody podľa lokalizácie IM - anteroseptálny IM (V2-6, môže aj V1), bočný (V5-6, I), spodný (II, III, aVF)
- akútna perikarditída: na rozdiel od IM - všetky zvody

- pľúcna embólia (V1, aVR)
- hyperkalémia (V1-V3)

- aneuryzma myokardu
- hypertorfia ĽK
- hypotermia
- akútny stres, CMP (V1-V6)

ST elevácia môže byť aj normálnym nálezom v prípade tzv. skorej repolarizácie (alebo vysokého odstupu ST segmentu)

Charakteristiky ST elevácie pri IM


- postupný vývoj EKG nálezu podľa priebehu ischémie.

- recipročná ST depresia v opačných zvodoch - napr STEMI v laterálnej oblasti (V4-6) má ST depresiu vo V1-3
- výskyt v zvodoch podľa lokalizácie IM

1)  minúty od začiatku symptómov - vysoké symetrické T vlny (hyperakútne T s alebo aj bez ST elevácie)

- na obrázku vo zvodoch V2, V3. Všimnite si komplementárnu STd v II, III, aVF

- ešte jeden príklad

2) hodiny až dni od začiatku symptómov - postupne vysoké T klesá, objavuje sa/pretrváva ST elevácia - tzv. Pardeho vlna - na obr V4, V5, V6

3) Dni - negativizácia T - negatívne T môžu pretrvávať mesiace alebo byť na EKG stále.

4) vznik patologického kmitu Q - viď predchádzajúci diel - EKG12 - tvar QRS komplexu

ST depresia

- najdôležitejšou príčinou ST depresie je ischémia. Veľmi často je to jediná zmena na EKG pri tzv. NSTEMI (IM bez elevácie ST). Pri tomto type IM nejde o transmurálny IM ale iba o subendokardiálnu ischémiu.

- iné príčiny ST depresie
         - "preťaženie ľavej komory" často vidíme pri hypertrofii, srdcovom zlyhávaní, výstupe TK
         - digoxín
         - hypokalémia

Zmeny vlny T
- t vlna je najcitlivejšou časťou EKG čo sa týka rôznych patológii ale túto vysokú senzitivitu vyvažuje prakticky žiadna špecificita a rovnako veľkosť zmien T vlny vôbec neodráža závažnosť patológie.

- vo všeobecnosti by T vlna mala byť pozitívna tam kde je najväčší kmit QRS komplexu pozitívny.

- príčiny zmeny T vlny:
     - ischémia alebo infarkt - viď vyššie
     - preťaženie ľavej (vysoký TK, srdcové zlyhanie) albo pravej (CPCH, PE) komory
     - perikarditída, myokarditída
     - prolaps mitrálnej chlopne
     - digoxín
 

EKG12 - tvar P vlny, QRS komplexu

P vlna:

pozitívna okrem aVR a V1, kde môže byť aj negatívna.

nemala by byť vyššia ako 2,5 mm
trvanie do 120 m

skladá sa zo záznamu depolarizácie pravej a ľavej komory. Za normálnych okolností splývajú a nedajú sa odlíšiť.

p vlna vyššia ako 2,5 mm. - tzv p pulmonale - obraz zväčšenia pravej predsiene

p vlna s dvoma vrcholmi a dlhšia ako 120ms - p mitrale - zväčšenie ľavej predsiene

QRS komplex
QRS komplex je v každom zvode trochu odlišný - viď časť o elektrickej osi srdca.


zaujímajú nás hlavne tieto veci:
1) prítomnosť patologického kmitu Q
2) znaky hypertrofie komôr
3) prítomnosť ramienkového bloku
4) nízka voltáž QRS


1) Prítomnosť patologického Q - následok starého IM, vznikajú tak že v danom mieste chýba elektrická aktivita. Patologické Q je také Q ktoré má vyššiu amplitúdu ako 1/4 nasledujúceho R!

2) Hypertrofia komôr:
Ľavá komora: Sokolow-Lyon index: spočítame veľkosť kmitu R vo  V5 alebo V6 (kde je vyššie) + S vo V1. Ak je nad 35 mm môže ísť o hypertrofiu ĽK
Pravá komora: Prechodová zóna (R/S) je posunutá doprava - tj V2 alebo V1, R vo V1 viac ako 7 mm alebo iba obraz qR vo V1, elektrická os srdca posunutá doprava (viac ako 110 stupňov)

3) Ramienkový blok
kompletný - QRS trvá dlhšie ako 120ms
inkompletný - trvanie QRS normálne.

Blok pravého Tawarovho ramienka:
-obraz RsR´ vo V1 alebo V2

Blok ľavého Tawarovho ramienka
- obraz RsR´ vo V4 alebo V5 alebo V6
- hlboké S vo V1
- elektrická os posunutá doľava (menej ako -20 stupňov)

- zároveň pri blokoch ramienok platí že segment ST nie je izoelektrický a T je negatívne. Sú to (a tak ich aj popisujeme) sekundárne ST-T zmeny pri bloku buď pravého alebo ľavého Tawarovho ramienka

4) nízka voltáž QRS

- alebo redukovaná voltáž QRS - hovoríme o nej vtedy ak je amplitúda najvyššej výchylky QRS menej ako 10 mm v hrudných a zároveň menej ako 5 mm v končatinových zvodoch.

príčiny:
- najčastejšie pokročilá ischemická choroba srdca
- perikardiálny výpotok
- amyloidóza myokardu
- pneumothorax
- závažná anasarka s presiaknutím podkožia

EKG11 - Prevodové doby

prevod vzruchu a následná depolarizácia trvá určitý čas a meranie tohto času môže poskytnúť informácie o stave prevodového systému a elektrolytovej rovnováhe.

Prakticky pri hodnotení EKG nás zaujíma
1) PQ interval - od začiatku p vlny po začiatok QRS - odráža depolarizáciu komôr a prevod AV uzlom
2) QRS komplex - depolarizácia komôr
3) QT interval - od začiatku QRS po koniec T vlny

keď si budete pozerať tieto veci na internete POZOR. V zahraničí sa používa posun 25 mm/s, preto všade uvádzajú že 1mm na EKG papieri je 0,04s. U nás máme radšej posun 50mm/s, preto jeden mm je 0,02s.

Najradšej trvanie uvádzame do zápisu v ms. preto trvanie jednotlivého úseku získame tak že vynásobíme počet mm x 20. Napr. PQ spočítame 12 milimetrov potom x 20 t.j. 240 ms.

1) PQ interval
normálna dĺžka cca 120-200ms.

krátky PQ: rôzne typy preexcitácie (akcesórna dráha spájajúca predsiene a komory okolo AV uzla) - najznámejší je Wolf-Parkinson-White (WPW sy.)

dlhý PQ: AV blok I. stupňa., hypokalémia, akútna reumatická horúčka.

2) QRS komplex
normálna dĺžka do 110-120 ms

kratšie trvanie sa väčšinou nepovažuje za patológiu.
predl´ženie QRS komplexu: 
- najčastejšie pri poruchách komorového vedenia - kompletný blok pravého alebo ľavého Tawarovho ramienka (spolu s typickýmy zmenami tvaru QRS)

- vznik vzruchu v komorách - napr. idioventrikulárny rytmus alebo kardiostimulátor s elektródov v komore
- hyperkalémia

3) QT interval
- je veľmi variabilný v závislosti od frekvencie !! Preto by sa mal hodnotiť korigovaný QT interval - napr. podľa Bazett-a QTc = QT/(sqrt(RR))

predĺženie QT:
lieky - antiarytmiká, tricyklické antidepresíva), Amiodarone, Erythromycin, Clarithromycin

hypokalémia
ischémia
syndróm dlhého QT: vrodené ochorenie zvyšujúce riziko náhlej srdcovej smrti.