piatok 24. augusta 2012

EKG10 - prechodová zóna

prechodová zóna je hrudný zvod (alebo zvody) kde je kladná a záporná výchylka QRS komplexu rovnako veľká.

tak ako elektrická os (viď predošlú kapitolu) udáva smer celkového vektoru depolarizácie vo frontálnej rovine, prostredníctvom určenia prechodovej zóny vieme podobne určiť smer aj v transverzálnej rovine.

Normálne sa prechodová zóna nachádza v oblasti zvodov V3-V4. Znamená to že rovnaká časť myokardu sa depolarizuje smerom od elektródy ako aj smerom k elektróde. Nasledujúci obrázok je pohľad zdola (od nôh - podobne ako CT snímky) - ľavá strana je na obrázku vpravo. Prechodová zóna je vo V3



Na spodnom obrázku je prechodová zóna posunutá doľava - nachádza sa až vo V5:


Patológia:
posun doľava nastáva v prípade zväčšenia masy ľavej komory - Hypertrofia ĽK
Posunom septa doľava pri dilatačnej KMP
Alebo posunom celého srdca - napr. emfyzém pľúc alebo pneumothorax.

posun doprava:
posun septa doprava - hypertrofická KMP
hypertrofia pravej komory
IM zadnej steny




EKG09 - elektrická os srdca

elektrická os srdca je smer vektora, ktorý je sumárom všetkých vektorov počas depolarizácie. Sleduje sa vo frontálnej rovine.


Keďže najviac svaloviny je vľavo dole (ľavá komora) za normálnych okolností bude celkový vektor smerovať .... (kam?)   správna odpoveď je hneď tu skrytá, ukáže sa po označení: vľavo dole.

Ako vidno z obrázka najjednoduchšie si el. os určíme zo zvodov I a aVF (keďže sú na seba kolmé). V oboch zvodoch určíme veľkosť celkovej kladnej výchylky - t.j. kladná - záporná výchylka:


zvod I:

podobne aVF:

no a teraz tieto výchylky nanesieme na zodpovedajúce osi v kruhu:



a získali sme elektrickú os srdca. Norma je od -30 do -90 stupňov. Tučnejší ľudia majú srdce viac naležato - čiže za normálnych okolností bude bližšie k -30 a štíhli zase nastojato - tj bližšie k 90 stupňom.


Patológia

Ľavostranná deviácia osi - pod -30 stupňov:

Hypertrofia ľavej komory
Blok ľavého Tawarovho ramienka
Blok ľavého predného fascikulu
Spodný IM
Komorové extrasystoly majú os ľavostrannú
Kardistimulátor s elektródou v komore

Pravostranná deviácia osiHypertrofia pravej komory - napríklad cor pulmonale chronicum
Ľavá zadná fascikulárna blokáda
Bočný alebo apikálny IM
Akútne preťaženie pravej komory - napr. embólia pľúc
Dextrocardia
Hyperkalemia
Blokáda Sodium-kanálov, napr. predávkovanie tricyklickými antidepresívami
Normálna variácia u detí alebo mladých štíhlych dospelých




nedeľa 12. augusta 2012

EKG08 - popis EKG - rytmus a frekvencia

takže keď už vieme ako tie kliky-háky na milimetrovom papieri vznikli, ešte nás zaujíma ako to popísať.

všetky obrázky z tohto postu sú prebraté z http://www.ambulancetechnicianstudy.co.uk/rhythms.html#.UCgKIHXTiE8

na stránke http://www.skillstat.com/tools/ecg-simulator/ je simulátor rytmu kde si viete pozrieť online niektoré (prakticky všetky) patologické rytmy na EKG. Upozorňujem že napr. blok SA uzla (sinus exit block) sa na bežnom EKG nedá identifikovať.

Každé jedno vyšetrenie, ktoré chceme interpretovať si treba rozdeliť na menšie kúsky, ktoré najprv popíšeme zvlášť a potom zhodnotíme ako celok. (Napr. RTG-h popisujeme parenchým, híly, bránice, uhly, srdce - niekedy napíšem blog)

Pri EKG hodnotíme niekoľko parametrov.

1) Rytmus a frekvencia

FYZIOLÓGIA
  • v prvom rade nás zaujíma či je sínusový alebo nie. Znaky sínusového rytmu : Pravidelné QRS komplexy - RR interval konšt.,  P vlna pred každým QRS, väčšinou konšt. PQ interval (neplatí pri AV bloku II.st.). Ak si nie sme istí či je RR konštantný spravíme papierikovú skúšku. Priložime čistý papier, poznačime prvé 3 R kmity zľava a posunieme doprava na ďalšie. Ak nám ďalšie R kmity približne sedia so značkami na papieri potom je RR konšt.
  • frekencia je 60-100 úderov za minútu. Rýchly výpočet v prípade 50 mm/s záznamu - 600 / počet 5mm štvorcov, v prípade 25 mm/s záznamu 300 / počet 5 mm štvorcov
  • zhruba takto vyzerá sinus. Niekedy to nieje také pekné, P-čka treba hľadať s fantáziou.

  • za relatívnu fyziológiu sa dá ešte považovať sínusová tachykardia - reaguje na niečo - fyzickú námahu, stres, bolesť, zvýšenú teplotu. Zhruba max. frekvencia sinusu je 214 - (0,8 x vek) u mužov a 209 - (0,9 x vek) u žien, alebo jednoducho bez delenia 220 - vek

PATOLÓGIA
  • akékoľvek nepravidelné QRS kmity, alebo pravidelné s vysokou/nízkou frekvenciou, bez P vlny frekvencia pod 60/min alebo nad 100.
Patologické rytmy je dobré si v hlave rozdeliť na (I) pravidelné alebo nepravidelné  a (II) z predsiení (štíhly QRS) alebo komôr (široký atypický QRS)- menej zmätkov pri dg.

Rytmy vychádzajúce z predsiení - úzky QRS komplex


  • najčastejšia predsieňová patológia pri rytme -  predsieňové extrasystoly. Môžu byť izolované (časté, prakticky nie sú patologické, lebo sa vyskytujú u všetkých) alebo viazané (bigeminicky - každá druhá, trigeminicky - každá tretia). Úzky QRS komplex a neúplná kompenzačná pauza ( menej ako 2xRR). P vlna má odlišný tvar ako pred štandardným QRS

  • druhá najčastejšia patológia pri rytme - fibrilácia predsiení. Spoznáte tak že QRS sú štíhle (trvanie pod 120 ms a rovnakého tvaru ako pri sínuse) ale nepravidelné, nie sú P vlny. Čiara medzi koncom T a začiatkom QRS môže byť roztrasená - fibrilačné vlnky, ale aj rovná - ak je tučný človek alebo agresívne nastavený filter na stroji. Frekvencia fibrilácie predsiení prakticky od 30-40 do 200/min.

  • iným relatívne zriedkavým atriálnym nepravidelným rytmom je multifokálna atriálna tachykardia. Je to typ rytmu ktorý nezačína v SA uzle ale každý impulz na inom mieste v predsieňach. Najčastejšia frekvencia 100-150/min. Oproti atriálnej fibrilácii by sme na EKG mali nájsť aspoň 3 p vlny ktoré sa od seb líšia


  • Menej častý je flutter predsiení. Je rytmus predsiení vznikajúci reentry okruhom s frekvenciou typicky 300 kolečiek za minútu. Prevod na komory je blokovaný v AV uzle najčastejšie pomerom 2:1 - tj frekvencia komôr (ORS kmitov 150/min) alebo 3:1.Môžu byť aj iné pomery. Prakticky sú dva typy flutteru: 
  • Typický flutter - pravidelné (AV prevod je konštantný) a štíhle QRS kmity, medzitým typické flutterove "pílovité vlnky" 

  • Atypický flutter: nemá typické pílovité vlnky a QRS komplexy sú nepravidelné - menlivý prevod na komory - tj raz prejde AV uzlom každý druhý, raz každý tretí kmit atď. Na obrázku je flutter s menlivým prevodom - 3:1 a 1:1

  • Medzi pravidelné atriálne poruchy rytmu patrí aj supraventrikulárna tachykardia. Toto je klinický pojem, pod ktorým sa v patofyziológii môžu skrývať viaceré príčiny, najčastejšie však AV nodálna reentry tachykardia. QRS kmity sú štíhle, pravidelné, ťažko niekedy rozoznať od SR - rozdiel je vo frekvencii. Sínus býva veľmi zriedka nad 130-140 u pacienta v kľude, SVT má frekvencie okolo 160/min.

  • pomerne zriedkavé sú rytmy vychádzajúce z AV uzla (sekundárny pacemaker), t.j.  junkčný rytmus, akcelerovaný junkčný rytmus a junkčná tachykardia. Sú to pravidelné rytmy so štíhlym QRS komplexom, bez P vlny, ktorá sa dá často vysledovať ako odchýlka tvaru QRS komplexu (keďže sa komory a predsiene v tomto prípade depolarizujú naraz) Rozdiel je vo frekvencii - junkčný rytmus 40-60/min, akcelerovaný do 100/min a junkčná tachykardia nad 100/min. Akcelerovaný junkčný rytmus a tachykardia sa vyskytujú len u vážne chorých pacientov so systémovou katecholamínovou stimuláciou (po OP, sepsa, liečba noradrenalínom, ...) ktorí majú zároveň narušený sínusový uzol.
junkčný rytmus

akcelerovaný junkčný rytmus


pomôcka pre diferenciáciu najčastejších arytmií s úzkym QRS




Rytmy vychádzajúce z komôr - široký QRS komplex.

Komorová extrasystola.  Extrasystola so širokým QRS komplexom a úplnou kompenzačnou pauzou (2x RR interval). Izolované a viazané podobne ako predsieňové extrasystoly. Salvy komorových extrasystol sú dve a viac KES za sebou. KES vo vulnerabilnej fáze repolarizácie môže navodiť komorovú tachykardiu alebo fibriláciu.



Komorová tachykardia. Je rytmus vznikajúci na podklade reentry okruhu v komorách, ktorý často prechádza do fibrilácie komôr. Podľa efektu na cirkuláciu poznáme hemodynamicky závažnú - kedy vplyvom krátkeho času trvania diastoly nedochádza k naplneniu komôr krvou - pacient nemá srdcový výdaj a z klinického pohľadu je v zástave srdca. Hemodynamicky nezávažná - frekvencia umožňuje komorám čiastočne sa naplniť a preto je srdcový výdaj zachovaný. Pravidelný rytmus s atypickým širokým vzhľadom QRS.

Variantom komorovej tachykardie je Torsade de pointes. Je to tachykardia s polymorfnými QRS komplexami, ktoré sú vretenovito usporiadané.



Komorová fibrilácia. Náhodné elektrické impulzy nestimulujú myokard ku kontrakcii, sval sa iba trasie. Klinická smrť.




nabudúce elektrická os.

sobota 11. augusta 2012

EKG07 - tvar EKG krivky.

v zasade krivka vyzera vzdy inak podla zvodu. Preco? - pozri predchadzajuci diel.

Obrázok ukazuje ako vyzerá normálna krivka v jednotlivých štandardne používaných zvodoch,


jednotlivé časti krivky



Vlna P - depolarizácia predsiení, trvanie cca 80 ms
PR segment - izoelektrická čiara medzi vlnou P a QRS - spomalenie v AV uzle - 50-120ms
PR interval - vlna P + PR segment - prevod zvodu z predsiení na komory - 120-220 ms
Q - prvá negatívna výchylka QRS komplexu
R - prvá pozitívna výchylka QRS
S - druhá negatívna výchylka QRS
QRS - deploraizácia komôr 80-120 ms
ST - segment - izoeektrická čiara medzi koncom QRS a T vlnou. komory sú depolarizované
T vlna - repolarizácia komôr. Mala by mať vždy rovnaký smer ako maximálna výchylka QRS v danom zvode
QT interval - od začiatku QRS komplexu po koniec T vlny.

absolútna refraktérna perióda je od začiatku QRS do polovice T vlny - vtedy myokard nereaguje na žiadne elektrické stimuly
relatívna refraktérna perióda - druhá polovica T vlny - elektrický stimul v tejto fáze môže zapríčiniť fibriláciu komôr

piatok 10. augusta 2012

EKG06 - Vznik záznamu

takže pokiaľ ste si prečítali predchádzajúce diely viete ako vzniká elektrické napätie v srdci ako prebiehajú zmeny a čim sa zaznamenávajú.

Teraz niekoľko animácií ako vzniká samotný záznam.

ešte raz zopakujem - jednotlivé zvody merajú rozdiely napätia na povrchu tela v každom okamihu a tie sa zaznamenávajú na časovú os. Zmena napätia na povrchu tela odráža priebeh všetkých v tom momente prebiehajúcich elektrických potenciálov vo všetkých bunkách - aj kostrové svaly, CNS atď. Preto je EKG veľmi ťažko hodnotiteľné pokiaľ záznam vznikol pri smiechu, kašli atď.

EKG dobre odráža elektrickú aktivitu buniek myokardu pretože tie sú najsilnejším zdrojom elektrických potenciálov pokiaľ sú kostrové svaly v pokoji.

Zvod zapisuje kladnú výchylku ak vektor prúdu smeruje k aktívnej elektróde (unipolárne zvody) alebo v smere (od mínus k plus v prípade bipolárneho zvodu). Každý zvod je v inej polohe a preto je v každom zvode odlišný záznam.

Obrázok ilustruje predchádzajúcu vetu pre zvod ......... (skuste uhadnut ktory)



Ako vzniká záznam v končatinových zvodoch ukazuje táto animácia - potrebný flash player.

http://library.med.utah.edu/kw/ecg/animations/ecg.html

červená je depolarizácia predsiení. Vidíme ako sa depolarizácia šíri z SA uzla v septe na celú predsieň.

modrá je depolarizácia komôr. Vo zvode I vidíme na začiatku malú negatívnu výchylku ako sa depolarizuje interventrikulárne septum zľava doprava (proti smeru zvodu I) Následne vidíme veľkú pozitívnu výchylku ako sa deloparizuje ľavá komora v smere zvodu. (Pravá komora má menšiu svalovinu preto je celkový vektor smerovaný doľava a nadol. V prípade väčšej masy svaloviny pravej komory (hypertrofia) by výchylka vo zvode I bola negatívna - celkový vektor by šiel doprava a nadol - tj proti smeru I zvodu)

zelená je vlna T - repolarizačný prúd má rovnaký smer ale nižšiu intenzitu ako depolarizácia.

podobná animácia ale iba pre zvod I

http://www.getbodysmart.com/ap/circulatorysystem/heart/electricalevents/ecg/tutorial.html

podobne sa dá vznik EKG záznamu odvodiť aj pre ostatné zvody. Vždy pamätajte že smer vektora k elektróde znamená kladnú výchylku.

ako to ukazuje toto video z youtube (studnica vedomostí ktorú prekonáva len wikipedia :)



Ešte jedno trocha dlhšie video na zopakovanie.


popis EKG v ďalšom dieli.
.
.
.
.
.
odpoved na otazku v uvode - zvod II - končatinový zvod v smere od pravej ruky k ľavej nohe

EKG05 - zvody

Zvod(lead) - definícia - je pomerne jednoduchý merací prístroj (voltmeter), ktorý meria rozdiel napätia  medzi dvoma bodmi.

Unipolárny -  zvod meria rozdiel napätia medzi aktívnou elektródou a nulovou elektródou (ktorá vznikne skombinovaním napätí na všetkých ostatných elektródach - tzv. Wilsonova centrála (ang. Wilson central terminal). Patria sem zvody aVL, aVR, aVF, V1-V6.
Unipolárny zvod zaznamenáva kladnú výchylku keď je napätie na aktívnej elektróde väčšie ako na centrálnej elektróde. (Veľmi nepresne ale didakticky správne - ak smeruje depolarizačný prúd k zvodu, negatívnu keď smeru od zvodu)


 Umiestnenie hrudných zvodov:




Bipolárny - zvod meria rozdiel medzi dvoma aktívnymi elektródami - kladnou a zápornou. Patria sem končatinové zvody - I, II, III
Bipolárny zvod zaznamenáva kladnú výchylku keď je na kladnej elektróde väčšie napätie ako na zápornej (tj. keď smeruje depolarizačný prúd v smere zvodu a negatívnu keď smeruje proti smeru zvodu)

zvod I   = napätie na ľavej ruke - napätie na pravej ruke
zvod II  = napätie na ľavej nohe - napätie na pravej ruke
zvod III = napätie na ľavej nohe - napätie na ľavej ruke


Umiestnenie končatinových zvodov: