EKG14 - Zhrnutie

na zhodnotenie EKG potrebujeme stanoviť:

1)Rytmus

2)Frekvenciu

3)Elektrickú os srdca

4)Prechodovú zónu

5)Prevodové doby: PQ, QRS a QT

6)Tvar P vlny

7)Tvar QRS

8)Tvar ST-T úseku

v prípade že chcete vedieť aj trochu teórie za EKG:

9) elekrická aktivita buniek

10) Prevodový systém srdca

11) Vedenie vzruchu

12) Depolarizácia myokardu

13) EKG zvody

14) Vznik EKG záznamu

alebo pokiaľ nie sme internisti tak pouzijeme nasledujúcu jednoduchú schému:

EKG13 - tvar segmentu ST a T vlny

oblasť ST-T odráža repolarizáciu myokardu.

ST je izoelektrický, normálna výchylka T vlny je taká, ktorá ide rovnakým smerom ako najväčší kmit QRS komplexu.

ST elevácia:
- vždy treba o ST elevácii uvažovať v kontexte klinických príznakov. Obyčajne sa za významnú ST eleváciu považuje elevácia vyššia ako 2mm, ale keď má pacient silné a typické stenokardie netreba na tom striktne trvať.


Príčiny ST elevácie (v poradí v ktorom ich treba vylučovať)
- akútny IM (zvody podľa lokalizácie IM - anteroseptálny IM (V2-6, môže aj V1), bočný (V5-6, I), spodný (II, III, aVF)
- akútna perikarditída: na rozdiel od IM - všetky zvody

- pľúcna embólia (V1, aVR)
- hyperkalémia (V1-V3)

- aneuryzma myokardu
- hypertorfia ĽK
- hypotermia
- akútny stres, CMP (V1-V6)

ST elevácia môže byť aj normálnym nálezom v prípade tzv. skorej repolarizácie (alebo vysokého odstupu ST segmentu)

Charakteristiky ST elevácie pri IM


- postupný vývoj EKG nálezu podľa priebehu ischémie.

- recipročná ST depresia v opačných zvodoch - napr STEMI v laterálnej oblasti (V4-6) má ST depresiu vo V1-3
- výskyt v zvodoch podľa lokalizácie IM

1)  minúty od začiatku symptómov - vysoké symetrické T vlny (hyperakútne T s alebo aj bez ST elevácie)

- na obrázku vo zvodoch V2, V3. Všimnite si komplementárnu STd v II, III, aVF

- ešte jeden príklad

2) hodiny až dni od začiatku symptómov - postupne vysoké T klesá, objavuje sa/pretrváva ST elevácia - tzv. Pardeho vlna - na obr V4, V5, V6

3) Dni - negativizácia T - negatívne T môžu pretrvávať mesiace alebo byť na EKG stále.

4) vznik patologického kmitu Q - viď predchádzajúci diel - EKG12 - tvar QRS komplexu

ST depresia

- najdôležitejšou príčinou ST depresie je ischémia. Veľmi často je to jediná zmena na EKG pri tzv. NSTEMI (IM bez elevácie ST). Pri tomto type IM nejde o transmurálny IM ale iba o subendokardiálnu ischémiu.

- iné príčiny ST depresie
         - "preťaženie ľavej komory" často vidíme pri hypertrofii, srdcovom zlyhávaní, výstupe TK
         - digoxín
         - hypokalémia

Zmeny vlny T
- t vlna je najcitlivejšou časťou EKG čo sa týka rôznych patológii ale túto vysokú senzitivitu vyvažuje prakticky žiadna špecificita a rovnako veľkosť zmien T vlny vôbec neodráža závažnosť patológie.

- vo všeobecnosti by T vlna mala byť pozitívna tam kde je najväčší kmit QRS komplexu pozitívny.

- príčiny zmeny T vlny:
     - ischémia alebo infarkt - viď vyššie
     - preťaženie ľavej (vysoký TK, srdcové zlyhanie) albo pravej (CPCH, PE) komory
     - perikarditída, myokarditída
     - prolaps mitrálnej chlopne
     - digoxín
 

EKG12 - tvar P vlny, QRS komplexu

P vlna:

pozitívna okrem aVR a V1, kde môže byť aj negatívna.

nemala by byť vyššia ako 2,5 mm
trvanie do 120 m

skladá sa zo záznamu depolarizácie pravej a ľavej komory. Za normálnych okolností splývajú a nedajú sa odlíšiť.

p vlna vyššia ako 2,5 mm. - tzv p pulmonale - obraz zväčšenia pravej predsiene

p vlna s dvoma vrcholmi a dlhšia ako 120ms - p mitrale - zväčšenie ľavej predsiene

QRS komplex
QRS komplex je v každom zvode trochu odlišný - viď časť o elektrickej osi srdca.


zaujímajú nás hlavne tieto veci:
1) prítomnosť patologického kmitu Q
2) znaky hypertrofie komôr
3) prítomnosť ramienkového bloku
4) nízka voltáž QRS


1) Prítomnosť patologického Q - následok starého IM, vznikajú tak že v danom mieste chýba elektrická aktivita. Patologické Q je také Q ktoré má vyššiu amplitúdu ako 1/4 nasledujúceho R!

2) Hypertrofia komôr:
Ľavá komora: Sokolow-Lyon index: spočítame veľkosť kmitu R vo  V5 alebo V6 (kde je vyššie) + S vo V1. Ak je nad 35 mm môže ísť o hypertrofiu ĽK
Pravá komora: Prechodová zóna (R/S) je posunutá doprava - tj V2 alebo V1, R vo V1 viac ako 7 mm alebo iba obraz qR vo V1, elektrická os srdca posunutá doprava (viac ako 110 stupňov)

3) Ramienkový blok
kompletný - QRS trvá dlhšie ako 120ms
inkompletný - trvanie QRS normálne.

Blok pravého Tawarovho ramienka:
-obraz RsR´ vo V1 alebo V2

Blok ľavého Tawarovho ramienka
- obraz RsR´ vo V4 alebo V5 alebo V6
- hlboké S vo V1
- elektrická os posunutá doľava (menej ako -20 stupňov)

- zároveň pri blokoch ramienok platí že segment ST nie je izoelektrický a T je negatívne. Sú to (a tak ich aj popisujeme) sekundárne ST-T zmeny pri bloku buď pravého alebo ľavého Tawarovho ramienka

4) nízka voltáž QRS

- alebo redukovaná voltáž QRS - hovoríme o nej vtedy ak je amplitúda najvyššej výchylky QRS menej ako 10 mm v hrudných a zároveň menej ako 5 mm v končatinových zvodoch.

príčiny:
- najčastejšie pokročilá ischemická choroba srdca
- perikardiálny výpotok
- amyloidóza myokardu
- pneumothorax
- závažná anasarka s presiaknutím podkožia

EKG11 - Prevodové doby

prevod vzruchu a následná depolarizácia trvá určitý čas a meranie tohto času môže poskytnúť informácie o stave prevodového systému a elektrolytovej rovnováhe.

Prakticky pri hodnotení EKG nás zaujíma
1) PQ interval - od začiatku p vlny po začiatok QRS - odráža depolarizáciu komôr a prevod AV uzlom
2) QRS komplex - depolarizácia komôr
3) QT interval - od začiatku QRS po koniec T vlny

keď si budete pozerať tieto veci na internete POZOR. V zahraničí sa používa posun 25 mm/s, preto všade uvádzajú že 1mm na EKG papieri je 0,04s. U nás máme radšej posun 50mm/s, preto jeden mm je 0,02s.

Najradšej trvanie uvádzame do zápisu v ms. preto trvanie jednotlivého úseku získame tak že vynásobíme počet mm x 20. Napr. PQ spočítame 12 milimetrov potom x 20 t.j. 240 ms.

1) PQ interval
normálna dĺžka cca 120-200ms.

krátky PQ: rôzne typy preexcitácie (akcesórna dráha spájajúca predsiene a komory okolo AV uzla) - najznámejší je Wolf-Parkinson-White (WPW sy.)

dlhý PQ: AV blok I. stupňa., hypokalémia, akútna reumatická horúčka.

2) QRS komplex
normálna dĺžka do 110-120 ms

kratšie trvanie sa väčšinou nepovažuje za patológiu.
predl´ženie QRS komplexu: 
- najčastejšie pri poruchách komorového vedenia - kompletný blok pravého alebo ľavého Tawarovho ramienka (spolu s typickýmy zmenami tvaru QRS)

- vznik vzruchu v komorách - napr. idioventrikulárny rytmus alebo kardiostimulátor s elektródov v komore
- hyperkalémia

3) QT interval
- je veľmi variabilný v závislosti od frekvencie !! Preto by sa mal hodnotiť korigovaný QT interval - napr. podľa Bazett-a QTc = QT/(sqrt(RR))

predĺženie QT:
lieky - antiarytmiká, tricyklické antidepresíva), Amiodarone, Erythromycin, Clarithromycin

hypokalémia
ischémia
syndróm dlhého QT: vrodené ochorenie zvyšujúce riziko náhlej srdcovej smrti.

EKG10 - prechodová zóna

prechodová zóna je hrudný zvod (alebo zvody) kde je kladná a záporná výchylka QRS komplexu rovnako veľká.

tak ako elektrická os (viď predošlú kapitolu) udáva smer celkového vektoru depolarizácie vo frontálnej rovine, prostredníctvom určenia prechodovej zóny vieme podobne určiť smer aj v transverzálnej rovine.

Normálne sa prechodová zóna nachádza v oblasti zvodov V3-V4. Znamená to že rovnaká časť myokardu sa depolarizuje smerom od elektródy ako aj smerom k elektróde. Nasledujúci obrázok je pohľad zdola (od nôh - podobne ako CT snímky) - ľavá strana je na obrázku vpravo. Prechodová zóna je vo V3

Na spodnom obrázku je prechodová zóna posunutá doľava - nachádza sa až vo V5:

Patológia:

posun doľava nastáva v prípade zväčšenia masy ľavej komory - Hypertrofia ĽK

Posunom septa doľava pri dilatačnej KMP

Alebo posunom celého srdca - napr. emfyzém pľúc alebo pneumothorax.

posun doprava:

posun septa doprava - hypertrofická KMP

hypertrofia pravej komory

IM zadnej steny

EKG09 - elektrická os srdca

elektrická os srdca je smer vektora, ktorý je sumárom všetkých vektorov počas depolarizácie. Sleduje sa vo frontálnej rovine.

Keďže najviac svaloviny je vľavo dole (ľavá komora) za normálnych okolností bude celkový vektor smerovať .... (kam?)   správna odpoveď je hneď tu skrytá, ukáže sa po označení: vľavo dole.

Ako vidno z obrázka najjednoduchšie si el. os určíme zo zvodov I a aVF (keďže sú na seba kolmé). V oboch zvodoch určíme veľkosť celkovej kladnej výchylky - t.j. kladná - záporná výchylka:


zvod I:

podobne aVF:

no a teraz tieto výchylky nanesieme na zodpovedajúce osi v kruhu:

a získali sme elektrickú os srdca. Norma je od -30 do -90 stupňov. Tučnejší ľudia majú srdce viac naležato - čiže za normálnych okolností bude bližšie k -30 a štíhli zase nastojato - tj bližšie k 90 stupňom.


Patológia

Ľavostranná deviácia osi - pod -30 stupňov:

Hypertrofia ľavej komory
Blok ľavého Tawarovho ramienka
Blok ľavého predného fascikulu
Spodný IM
Komorové extrasystoly majú os ľavostrannú
Kardistimulátor s elektródou v komore

Pravostranná deviácia osiHypertrofia pravej komory - napríklad cor pulmonale chronicum
Ľavá zadná fascikulárna blokáda
Bočný alebo apikálny IM
Akútne preťaženie pravej komory - napr. embólia pľúc
Dextrocardia
Hyperkalemia
Blokáda Sodium-kanálov, napr. predávkovanie tricyklickými antidepresívami
Normálna variácia u detí alebo mladých štíhlych dospelých

EKG08 - popis EKG - rytmus a frekvencia

takže keď už vieme ako tie kliky-háky na milimetrovom papieri vznikli, ešte nás zaujíma ako to popísať.

všetky obrázky z tohto postu sú prebraté z http://www.ambulancetechnicianstudy.co.uk/rhythms.html#.UCgKIHXTiE8

na stránke http://www.skillstat.com/tools/ecg-simulator/ je simulátor rytmu kde si viete pozrieť online niektoré (prakticky všetky) patologické rytmy na EKG. Upozorňujem že napr. blok SA uzla (sinus exit block) sa na bežnom EKG nedá identifikovať.

Každé jedno vyšetrenie, ktoré chceme interpretovať si treba rozdeliť na menšie kúsky, ktoré najprv popíšeme zvlášť a potom zhodnotíme ako celok. (Napr. RTG-h popisujeme parenchým, híly, bránice, uhly, srdce - niekedy napíšem blog)

Pri EKG hodnotíme niekoľko parametrov.

1) Rytmus a frekvencia

FYZIOLÓGIA

• v prvom rade nás zaujíma či je sínusový alebo nie. Znaky sínusového rytmu : Pravidelné QRS komplexy - RR interval konšt.,  P vlna pred každým QRS, väčšinou konšt. PQ interval (neplatí pri AV bloku II.st.). Ak si nie sme istí či je RR konštantný spravíme papierikovú skúšku. Priložime čistý papier, poznačime prvé 3 R kmity zľava a posunieme doprava na ďalšie. Ak nám ďalšie R kmity približne sedia so značkami na papieri potom je RR konšt.
  
• frekencia je 60-100 úderov za minútu. Rýchly výpočet v prípade 50 mm/s záznamu - 600 / počet 5mm štvorcov, v prípade 25 mm/s záznamu 300 / počet 5 mm štvorcov
• zhruba takto vyzerá sinus. Niekedy to nieje také pekné, P-čka treba hľadať s fantáziou.

• za relatívnu fyziológiu sa dá ešte považovať sínusová tachykardia - reaguje na niečo - fyzickú námahu, stres, bolesť, zvýšenú teplotu. Zhruba max. frekvencia sinusu je 214 - (0,8 x vek) u mužov a 209 - (0,9 x vek) u žien, alebo jednoducho bez delenia 220 - vek

PATOLÓGIA

• akékoľvek nepravidelné QRS kmity, alebo pravidelné s vysokou/nízkou frekvenciou, bez P vlny frekvencia pod 60/min alebo nad 100.

Patologické rytmy je dobré si v hlave rozdeliť na (I) pravidelné alebo nepravidelné  a (II) z predsiení (štíhly QRS) alebo komôr (široký atypický QRS)- menej zmätkov pri dg.

Rytmy vychádzajúce z predsiení - úzky QRS komplex

• najčastejšia predsieňová patológia pri rytme -  predsieňové extrasystoly. Môžu byť izolované (časté, prakticky nie sú patologické, lebo sa vyskytujú u všetkých) alebo viazané (bigeminicky - každá druhá, trigeminicky - každá tretia). Úzky QRS komplex a neúplná kompenzačná pauza ( menej ako 2xRR). P vlna má odlišný tvar ako pred štandardným QRS

• druhá najčastejšia patológia pri rytme - fibrilácia predsiení. Spoznáte tak že QRS sú štíhle (trvanie pod 120 ms a rovnakého tvaru ako pri sínuse) ale nepravidelné, nie sú P vlny. Čiara medzi koncom T a začiatkom QRS môže byť roztrasená - fibrilačné vlnky, ale aj rovná - ak je tučný človek alebo agresívne nastavený filter na stroji. Frekvencia fibrilácie predsiení prakticky od 30-40 do 200/min.

• iným relatívne zriedkavým atriálnym nepravidelným rytmom je multifokálna atriálna tachykardia. Je to typ rytmu ktorý nezačína v SA uzle ale každý impulz na inom mieste v predsieňach. Najčastejšia frekvencia 100-150/min. Oproti atriálnej fibrilácii by sme na EKG mali nájsť aspoň 3 p vlny ktoré sa od seb líšia

• Menej častý je flutter predsiení. Je rytmus predsiení vznikajúci reentry okruhom s frekvenciou typicky 300 kolečiek za minútu. Prevod na komory je blokovaný v AV uzle najčastejšie pomerom 2:1 - tj frekvencia komôr (ORS kmitov 150/min) alebo 3:1.Môžu byť aj iné pomery. Prakticky sú dva typy flutteru: 
• Typický flutter - pravidelné (AV prevod je konštantný) a štíhle QRS kmity, medzitým typické flutterove "pílovité vlnky" 

• Atypický flutter: nemá typické pílovité vlnky a QRS komplexy sú nepravidelné - menlivý prevod na komory - tj raz prejde AV uzlom každý druhý, raz každý tretí kmit atď. Na obrázku je flutter s menlivým prevodom - 3:1 a 1:1

• Medzi pravidelné atriálne poruchy rytmu patrí aj supraventrikulárna tachykardia. Toto je klinický pojem, pod ktorým sa v patofyziológii môžu skrývať viaceré príčiny, najčastejšie však AV nodálna reentry tachykardia. QRS kmity sú štíhle, pravidelné, ťažko niekedy rozoznať od SR - rozdiel je vo frekvencii. Sínus býva veľmi zriedka nad 130-140 u pacienta v kľude, SVT má frekvencie okolo 160/min.

• pomerne zriedkavé sú rytmy vychádzajúce z AV uzla (sekundárny pacemaker), t.j.  junkčný rytmus, akcelerovaný junkčný rytmus a junkčná tachykardia. Sú to pravidelné rytmy so štíhlym QRS komplexom, bez P vlny, ktorá sa dá často vysledovať ako odchýlka tvaru QRS komplexu (keďže sa komory a predsiene v tomto prípade depolarizujú naraz) Rozdiel je vo frekvencii - junkčný rytmus 40-60/min, akcelerovaný do 100/min a junkčná tachykardia nad 100/min. Akcelerovaný junkčný rytmus a tachykardia sa vyskytujú len u vážne chorých pacientov so systémovou katecholamínovou stimuláciou (po OP, sepsa, liečba noradrenalínom, ...) ktorí majú zároveň narušený sínusový uzol.

junkčný rytmus

akcelerovaný junkčný rytmus

pomôcka pre diferenciáciu najčastejších arytmií s úzkym QRS

Rytmy vychádzajúce z komôr - široký QRS komplex.

Komorová extrasystola.  Extrasystola so širokým QRS komplexom a úplnou kompenzačnou pauzou (2x RR interval). Izolované a viazané podobne ako predsieňové extrasystoly. Salvy komorových extrasystol sú dve a viac KES za sebou. KES vo vulnerabilnej fáze repolarizácie môže navodiť komorovú tachykardiu alebo fibriláciu.

Komorová tachykardia. Je rytmus vznikajúci na podklade reentry okruhu v komorách, ktorý často prechádza do fibrilácie komôr. Podľa efektu na cirkuláciu poznáme hemodynamicky závažnú - kedy vplyvom krátkeho času trvania diastoly nedochádza k naplneniu komôr krvou - pacient nemá srdcový výdaj a z klinického pohľadu je v zástave srdca. Hemodynamicky nezávažná - frekvencia umožňuje komorám čiastočne sa naplniť a preto je srdcový výdaj zachovaný. Pravidelný rytmus s atypickým širokým vzhľadom QRS.

Variantom komorovej tachykardie je Torsade de pointes. Je to tachykardia s polymorfnými QRS komplexami, ktoré sú vretenovito usporiadané.

Komorová fibrilácia. Náhodné elektrické impulzy nestimulujú myokard ku kontrakcii, sval sa iba trasie. Klinická smrť.

nabudúce elektrická os.